담낭암의 진단과 수술적 치료

담낭암은 전체 소화기계에서 발생하는 암종의 3~4%를 차지하는 것으로 보고되어 있고 여성에서 2~3배 호발하며 60세 이상의 고령층에서 자주 발견된다.

담낭암의 위험인자로는 도재담낭(porcelain gallbladder), 췌담관 합류이상, 담관낭, 티브스보균자, 에스트로겐 과다 노출, 아조톨루엔(azotoluene), 니트로사민(nitrosamine) 등의 발암물질에 대한 노출 등이 있다.

담낭암으로 수술받은 환자들의 증상으로는 동통, 체중 감소, 소화 불량, 만져지는 종물, 황달, 발열 등이 있지만 담낭암에 특이한 증상은 없고 담낭암 초기에는 자각증상이 없는 경우가 많아 대부분의 환자들이 진행암 단계에서 진단된다.

담낭암 환자의 예후는 수술 당시의 병기에 따라 큰 차이를 보이기 때문에 담낭암의 조기 진단은 생존율 향상에 기여하는 가장 중요한 인자이다.

담낭암 진단은 초음파, CT, MRI 등 영상진단으로

담낭암을 진단할 때에는 초음파 검사, CT, 자기공명영상(MRI) 등의 영상진단이 주축을 이룬다.

이러한 영상의학의 발달과 복강경 담낭절제술의 보급으로 과거에 비하여 초기 병기에 있는 환자들의 진단율이 높아졌다.

복부 초음파 검사는 담낭결석에 대해서는 가장 민감도와 특이도가 높고 담낭내 종물을 진단할 때에는 높은 민감도를 보이지만 담낭 용종이나 슬러지에 의한 가성 종물, 담낭벽의 비후를 동반한 담낭염 등과의 감별진단이 어려워 특이도가 높지 않은 것으로 알려져 있다.

내시경적 초음파 검사는 내시경을 위까지 삽입한 후에 초음파를 시행하는 검사인데 내시경으로 인한 환자의 불편함은 증가하지만 담낭암의 침윤 정도나 주위 림프절의 종대를 보다 잘 관찰할 수 있으며 큰 크기의 담낭 용종 등으로 인하여 악성 변화의 가능성이 있는 경우에도 유용하게 시행할 수 있다.

초음파 검사상 담낭 용종성 병변이 발견된 경우 용종의 크기가 10mm 이상이거나 55세 이상의 고령환자, 담석이 동반된 환자, 증상이 있는 환자는 수술을 하는 것이 좋고, 5-10mm 크기의 증상이 없는 용종은 아주 드물게 악성 병변이 관찰되므로 3개월에서 6개월 간격으로 추적관찰이 필요하며 관찰도중 크기의 증가 등 악성 변화의 가능성이 보일 때 즉시 수술을 하는 것이 좋다.

CT 검사는 복강내에서 다른 장기와의 상대적인 위치를 잘 파악할 수 있기 때문에 간 침윤, 주위 림프절 전이, 담도 폐쇄 등을 진단할 수 있는 중요한 검사가 된다.

또한 간침윤이 의심될 경우 간 내 침윤 범위를 동시에 파악할 수 있고 3차원적으로 재건된 CT 영상은 간동맥, 문맥 및 간정맥과의 상대적인 위치를 좀 더 이해하기 쉽게 보여준다.

MRI 담관조영술의 발달로 간십이지장 인대로의 침윤, 담도 폐쇄 및 문맥 침윤 등을 보다 잘 볼 수 있다.

영상진단에 보조적으로 종양 표식자를 이용한 진단이 가능한데 알파태아단백(alpha-fetoprotein), 암태아성 항원(CEA) 및 CA 19-9의 증가가 담낭암 환자에서 관찰되며 특히 CA 19-9는 임상적 유의성이 높은 편이다.

담낭암은 암세포의 침윤이 담낭의 점막이나 근육층에 국한된 경우인 조기 담낭암과 암종의 벽 침윤도가 근육층 이상 침범되었거나 림프절 전이 또는 원격전이가 있는 경우를 총괄하여 진행성 담낭암으로 나뉜다.

조기 담낭암은 담석이나 담낭 용종 등으로 복강경 담낭절제술을 시행한 후 담낭 표본에서 우연히 발견되는 경우가 많다.

담낭암을 치유할 수 있는 유일한 방법이 근치적 절제술이므로 복강경 담낭 절제술 시행 후 우연히 발견된 담낭암 환자에서도 암종의 벽 침윤도에 따라 근치적 절제술을 시행받아야 한다.

수술적 치료는 암이 담낭벽에 어느 층까지 침범했는지에 따라 달라져

담낭벽은 점막층, 근육층, 장막하층, 장막 등의 네 개의 층으로 이루어져 있고 간과 붙어있는 간상부에는 장막이 없어 간실질로의 직접 침윤이 빠르게 진행될 수 있다.

담낭암의 수술적 치료는 담낭암이 담낭벽의 어느 층까지 침범하였는지(벽침윤도)에 따라 수술의 범위가 달라진다.

점막에 국한된 조기 담낭암의 경우에는 담낭절제술만 시행해도 된다. 담낭벽의 근육층까지만 침범한 담낭암의 경우에는 담낭과 간절제 및 림파절 곽청술 등의 근치적 절제술이 그 수술 범위로 여겨지고 있다.

이는 근육층까지 도달해 있는 담낭암이라도 림프절 전이가 13~16%까지 발견된다는 보고가 있기 때문이다.

근육층에 국한된 담낭암 자체가 흔하지 않아서 이에 대한 연구자료가 부족하여 아직 수술적 절제 범위에 대한 논란이 있다.

담낭벽의 근육층을 넘어서 장막하층을 침범하거나 간으로의 침윤 등이 발생한 진행성 담낭암의 경우에는 담낭 및 간 절제 및 림프절 곽청술을 시행해야 한다.

담낭암의 간침윤이 명확하게 보이지만 2cm 이하의 침윤인 경우 담낭이 붙어있는 간2분엽 절제가 최소 간절제 범위가 되고 그 이상 침윤된 경우에는 간의 해부학적 구조 및 간 구역 실질의 비율 등을 고려하여 우삼구역절제, 확대우간절제 등을 선택하게 된다.

수술적 절제가 불가능한 경우

담낭암이 담낭벽을 넘어서 간으로 침윤하거나 위, 십이지장, 췌장, 대장 등의 주위 장기로의 침윤이 발생한 경우 완벽한 수술적 절제가 불가능한 경우가 많다.

국내에서 보고된 수술적 절제율은 약 50%라고 하지만 벽침윤도를 고려하지 않은 것이며 장막이상 및 주변장기로의 침윤이 발생한 경우에는 수술적 절제가 불가능한 경우가 훨씬 높아 시험적 개복술로 그치는 경우가 상당하다.

하지만 환자의 증상을 완화하기 위해 고식적인 수술을 시행하기도 하며 일부 환자에서는 생명의 연장에 기여할 수 있으므로 고식적인 치료도 상당한 임상적 의미를 가지게 된다.

고식적 치료는 암종 자체로 인한 증상보다 담도 폐쇄로 인하여 생기는 각종 증상이 심할 경우에 치료적인 의미가 있다. 담낭절제술과도관을 이용한 담즙 외배액술이나 간관공장문합술 등의 우회로 조성이 담도 폐쇄로 인한 증상을 감소시킬 수 있다.

/도움말 가톨릭대 성빈센트병원 외과 원용성 교수